El diagnóstico en la mesita de noche

Muchachos, amigos y desocupados lectores: esta historia que hoy os hago llegar es de esas que más me atraen. Y lo es por varias razones. Primero, porque se trata de un triunfo de jubileta, una "batallita" médica conquistada -cual Cid campeador- después de "muerto" para la causa. Segundo, porque me gusta poner en su verdadero pedestal a la gran desheredada de la medicina moderna, la Historia Clínica. Y en último lugar, porque define muy acertadamente la idiosincracia del autor, genio y figura. Vamos allá. 

La Peque y yo nos hemos alejado bastante en visita de cortesía a un hospital de allende nuestras tierras andaluzas para ver a un amigo muy cercano que, caminando por sus campos de allí, se ha descoñado por un terraplén y se ha partido tibia y peroné. Y, ya operado hace dos días, estamos de cháchara distendida. En esto que entra en la habitación el inquilino de la otra cama, un joven de aspecto muy saludable. Como quiera que lo viera caminando con normalidad y por su propio pie, va y le digo con toda mi frescura:

-Oye, no parece que tú te hayas roto nada.

-Ah, ¿es conmigo? -se disculpa por estar distraído enseguida con su móvil-, no, no; yo no pertenezco a esta planta, yo soy de medicina interna.

El cielo abierto. Tengo la costumbre -deformación profesional- de interesarme por la enfermedad del vecino de mi allegado cada vez que visito a alguien en algún hospital. Afición, nostalgia... No sé. Y encima, éste es de medicina interna.

-Estoy aquí de ectópico porque no hay camas en mi planta -aclara, y yo pienso que nada nuevo sub sole.

-Perdona -me precipito con mi habitual descaro-, ¿y qué es lo que tienes?

-Tengo ictericia, ocho miligramos de bilirrubina -me responde con un cierto deje de orgullo, como quien dice, que eso no lo tiene cualquiera.

-¿Y por qué ha sido? -le meto los dedos a conciencia.

-Pues todavía no lo saben mis médicos. Llevo un mes ingresado, me han hecho miles de pruebas...Y nada.
-¿Eso cómo va a ser, hombre?...
-Es que aquí mi marido... que es internista -salta mi mujer-, por eso se extraña tanto.
-¿Ah, sí? -responde el joven más animado-. Pues si quiere le cuento todo a ver qué opina usted -dirigiéndose a mí.
-Pues venga -me pongo yo sin percatarme de la privacidad debida. No tengo remedio.

Y entonces el hombre se explayó a gusto. Me explicó con minuciosidad  todas las analíticas y pruebas complementarias realizadas, con estudios completísimos de autoinmunidad, virológicos, enzimáticos y de colangioresonancias y TAC corporal... Todo negativo. Por último, dos días antes le habían realizado una biopsia hepática de cuyo resultado estaban pendientes sus médicos.

Sin poderlo remediar regresé a mi planta séptima del Valme y me investí de nuevo de internista renacido. No me regañéis, es algo vivencial, me sale de lo más profundo, ha sido toda una vida dedicada a lo mismo. Me tacharéis de presuntuoso y de vanidoso, y tendréis razón, pero al término de esta entrevista yo ya sabía el diagnóstico. Se me vino al pensamiento el recuerdo de un caso que viví con Emilio Suárez, un crack en hepatología, de colestasis intrahepática resistente a toda elucubración diagnóstica hasta que dimos con el quid: había tomado Amoxi-clavulánico, y por entonces apenas había literatura médica sobre ello. Le solicité al joven que me dijera cualquier nuevo medicamento que hubiese tomado desde marzo pasado hasta ahora. "Ninguno", me dice rotundo. "Piénsalo un poco -le insistí a cosa hecha-, quizás algún antibiótico para un resfriado"... "Ah, sí, es verdad, lleva usted razón". Y trasteando en su mesita de noche, traspapelado en su cartera, encontró un cartoncito con el nombre de Augmentine. "Lo tomaría a mediados de abril, sí, por culpa de un flemón". "¿Saben esto tus médicos?" -le pregunté. "No, yo no me he acordado de decir nada, ni nadie antes me lo ha preguntado". "Pues de mañana no pasa sin que se lo digas".

Bueno, la biopsia aclaró que aquello era una colestasis intrahepática sin granulomas ni fibrosis, muy posiblemente relacionada con causa tóxico-farmacológica. Mi orgullosa curiosidad médica me ha hecho mantener un relación telefónica con el muchacho, de ahí que conozca esos detalles.
Aquí, debo aclarar una cosa enseguida: no todo el mundo que tome Augmentine va a desarrollar una hepatitis. Ni mucho menos. Es una reacción idiosincrática, personal, que ocurre en muy pocos pacientes. No se me asusten.

De manera que el diagnóstico se hallaba oculto en un cartoncito olvidado en la mesita de noche y no en tantas pruebas realizadas. ¿Se hubieran podido evitar algunas de las pruebas complementarias que se solicitaron en este muchacho de haber sabido sus médicos desde primera hora el antecedente de la ingesta de Augmentine? Sin duda. En el informe de alta que el muchacho me ha enviado por wassapt puedo observar análisis de porfirinas, ceruloplasmina, alfa 1 antitripsina, y un TAC corporal, pruebas costosas y prescindibles. Pero, sobre todo, el haber tenido conocimiento de este detalle del fármaco hubiese orientado mucho antes las pesquisas diagnósticas con la consiguiente tranquilidad para el paciente -que sabe por dónde van los tiros- y para los médicos que lo atienden, que ven muy aliviada la jodida incertidumbre, y con el acortamiento de una estancia hospitalaria tan cara para el sistema como fastidiosa para el joven. Como internista me he sonrojado al leer un informe de alta con cuatro renglones para la historia y dos folios para el copia y pega de los distintos informes de las pruebas complementarias. Para mi descontento, en todos los sitios cuecen habas. Fuera de Andalucía, también.

He aquí el auténtico valor de la historia clínica:  la herramienta más válida y eficiente para orientar el diagnóstico en la dirección adecuada. Una especie de mapa de carretera, o mejor, una de estas "Ciris" modernas que guían nuestros itinerarios en coche. Se trata de algo tan sencillo -y tan complejo- como el saber recoger por escrito los antecedentes y síntomas que cuenta el paciente o que nosotros le sonsacamos, ordenarlos y clasificarlos por su importancia relativa, y anotar también los datos objetivos de la exploración física. Se necesita para ello -aparte de la consabida capacitación- ausencia de prisa, paciencia, orden y buena letra (eso era antes de los ordenadores). No hay cosa que moleste más a un internista que una consulta de "pasillo", aquí te pillo, aquí te mato; no. Mi amigo Benítez tarda más de una hora en realizar una anamnesis y exploración física. Así debe ser. ¡Anamnesis! ¡Qué palabreja más bonita! Viene del griego y significa interrogatorio. Muchos de nosotros aún mantenemos la vieja costumbre -la clásica de Hipócrates- de guiarnos en la anamnesis por aquellas tres preguntas emblemáticas de qué le pasa, desde cuándo y a qué lo atribuye.

 La historia clínica es el principio del todo en medicina, ayuda al clínico a equivocarse menos y es un bálsamo para la incertidumbre. Es el mejor libro de cuya lectura reposada el médico comprende y aprehende a su paciente. A mí me ha pasado siempre: por difícil e intrincada que se ponga una enfermedad el disponer de una buena historia clínica elaborada por uno mismo supone un grandísimo desahogo. Todavía no he dado con la tecla, de acuerdo, pero presiento que estoy en el buen camino. Por el contrario, sin una adecuada historia clínica pareciera que el médico fuera dando palos de ciego.

¿Acaso somos los internistas unos detractores de las famosas "pruebas"? Ni mucho menos; sin ellas, hoy no sería posible el ejercicio de una medicina eficaz. La mayor parte del terreno comido por la ciencia a la enfermedad y a la muerte ha sido, sin duda, por el avance tecnológico tan extraordinario en los últimos cuarenta años. No; los internistas valoramos tales adelantos como elementos potentísimos que nos auxilian en el arduo empeño del diagnóstico y  tratamiento de nuestros pacientes. Lo que no quita que debamos seguir siendo los adalides en la defensa de lo primero, esto es, de la historia clínica como elemento primordial que dirija los pasos sucesivos del médico. Y no por un capricho nostálgico de cuatro carcamales como yo, sino por el convencimiento de que ayuda de verdad aliviando la incertidumbre, seleccionando las pruebas más adecuadas para cada caso, individualizando el manejo de cada paciente como sujeto único y, encima, abaratando el coste de los distintos procesos.

Las prisas, el inconmensurable avance de las técnicas médico-quirúrgico-radiológicas y la hiperespecialización han colaborado a que muchos médicos rehuyan implícitamente de la historia clínica y se hayan zambullido en las "pruebas" en donde todo sale. Y esto, concedo que pueda ser una opción muy buena para grupitos seleccionados de pacientes, pero nunca para la población general cuando enferma. El problema es que dicha práctica de medicina hipertrofiada, basada en las pruebas, resulta muy atractiva para cualquiera al considerar que ahorramos tiempo y ganamos en fiabilidad. No es lo mismo auscultar crepitantes en la base derecha que ver la imagen de una neumonía necrotizante en el TAC. Bien. Pero no todas las neumonías precisan de un TAC. Ahí está el equilibrio de fuerzas y prioridades cuyo árbitro debiera ser la historia clínica.

Los médicos de familia y los internistas (médicos con vocación de globalidad), más que ningunos otros, tenemos la obligación moral de promover, publicitar y defender la historia clínica por todos los motivos antes expuestos. Debemos ser sus valedores. La tecnología y las pruebas complementarias, unas recién llegadas como quien dice a esta familia sanitaria, aparecen a diario en el candelero mediático, reciben alharacas por doquier y están en boca de todo el mundo. Sin embargo, la historia clínica, la abnegada madre de quien todos hemos mamado, se ha quedado sin herencia y ni siquiera tiene ya quien le escriba. No será así mientras un servidor tenga un hálito de vida.