7 de septiembre 2015
Hoy quiero dar comienzo al nuevo curso académico reflexionando con vosotros sobre aspectos más serios relacionados con la asistencia sanitaria, con mi forma de entender la práctica clínica y con los defectos que desde dentro detecto en mi hospital y en su área de influencia.
Soy consciente de que actuando así puedo convertirme en juez parcial que todo lo analiza y sanciona desde su poltrona autocomplaciente. Yo soy el bueno de la película y con mi dedo justiciero señalo y fustigo el trabajo mal hecho de los otros, los malos. Os pido que estéis vosotros pendientes conmigo de esa peligrosa tendencia y que me aviséis enseguida que detectéis tal síntoma.
Durante muchos años, muchos, hemos disfrutado de un sistema sanitario cojonudo. Podemos hacer coincidir el resurgir de una medicina moderna dentro de un sistema magnífico con la creación del sistema MIR, allá por los años setenta. Puede ser así. Copiado o no de los americanos, nuestro sistema de formación de especialistas ha sido un elemento capital, si no el que más, en el desarrollo de la medicina española. Yo así lo aprecio. Los nuevos especialistas que han ido surgiendo en sucesivas generaciones de cuatro en cuatro años han revolucionado la manera de hacer medicina, han conseguido pasar de una medicina heroica, intuitiva y empírica a una medicina moderna, científica, basada en pruebas sin por ello perder un ápice de lo sustantivo en humanidad y empatía. Ésa fue la medicina que yo conocí desde 1981 cuando inicié mi etapa de residente. Entonces era posible y factible aquello de medicina de calidad, universal y gratuita. Es cierto que a nuestra ascua del buen hacer médico se arrimó la sardina de una sociedad más discreta y conformista, menos informada, mucho menos exigente y mucho menos crispada que la de ahora. Y que éramos bastantes millones menos de criaturas.
En fin, hoy escribo estas cosas porque me estoy haciendo mayor, soy un médico gruñón y todo lo veo mal. Quizás sólo sea eso. Ojalá. Ojalá estas reflexiones fueran solamente reflejo de mi propia decadencia personal, una especie de proyección de mis propias frustraciones sobre los demás, quién sabe, o bien un nuevo conflicto generacional similar al de padres con hijos, aquí de médicos viejos con nuevos. Quizás.
Tengo que admitir con cierta pesadumbre que la asistencia que hoy impartimos empieza a hacer aguas en materia de calidad. Creo que nuestra medicina ha de seguir siendo universal y gratuita. Pero ¿y la calidad? De una manera vergonzante parece que entre todos hubiésemos asumido que las tres cosas, esos tres paradigmas juntos, ya no son posibles. Dos, sí; pero los tres, no. La medicina puede ser universal y de calidad, pero no gratuita. O puede ser gratuita y de calidad, pero ya no universal. O universal y gratuita, como lo es en España, pero ¿de peor calidad?
Pero bueno -diréis algunos-, de qué habla el Fili cuando hoy disfrutamos de la medicina más moderna y tecnificada de todos los tiempos, que cualquiera de nosotros ya se ha escaqueado de la muerte con nuestros muelles cardiacos o ha superado cánceres otrora letales de necesidad? ¿Acaso no sabe que nuestros grandes hospitales están a la altura de cualquiera otro en Boston o en Londres y que nuestros científicos son rifados en las sociedades médicas internacionales? Ahí tenemos los casos de los doctores Valentín Fuster o Mariano Barbacid... ¿Olvida que somos pioneros en todo el tema de trasplantes y donaciones de órganos?. Ésa es la cuestión. Para la alta tecnología estamos en cabeza. Es verdad. Y no puedo de ninguna manera menospreciar esta evidencia. Al contrario, comparto con vosotros ese orgullo de vivir en un país con similares bondades sanitarias que cualquiera de los más avanzados. Para lo gordo estamos ahí, sí, es cierto. Y es algo contradictorio, como mandar cohetes a la luna y mientras tu gente se muere de hambre. No hablo de eso, hablo de lo común, del día a día. Nadie va a poner en duda la pulcritud y elegancia de los modelos del escaparate. Preciosos. Hablo de los trajes descosidos de la trastienda, de lo que no se vende -lo que no vende-, de lo que no conviene airear. Me refiero a la cita que nunca aparece, a intervenciones que llegan tarde o no llegan nunca, a la inaceptable demora de pruebas y de recogidas de resultados, a la brutal sobrecarga doméstica de tantas cuidadoras, al sufrimiento del moribundo y sus familiares en su casa o en el hospital, no siempre asistidos como se debiera... en fin, a ver quién pone orden en tanto fármaco de los ancianos que viven solos, cómo evitar los errores seguros en su imposible cumplimentación, a la falta de camas hospitalarias, a la congestión insoportable e indigna en los pasillos y en las dependencias de unas Urgencias hospitalarias manejadas por novatos la mayor parte del tiempo, a la pérdida progresiva de ilusión, de ganas, de vocación -si queréis- que veo en mí mismo y en muchos compañeros... Me refiero a lo que conozco bien desde hace muchos años: al hospital envejeciendo, al hospital decadente.
Pero vayamos por partes. Estamos hablando de calidad en la asistencia sanitaria.
¿ Qué es la calidad y cómo se mide?
Se ha formulado desde antiguo que la calidad en la asistencia sanitaria tiene dos brazos: calidad objetiva, que hace relación a la bondad en la realización de una técnica o de un acto médico; y la calidad subjetiva, que se refiere a cómo percibe el usuario la atención médica recibida. Naturalmente que nos interesan las dos: hacer bien las cosas y hacer que el paciente se sienta bien atendido. No siempre son concordantes, el médico puede hacer una verdadera chapuza y el paciente salir encantado o viceversa. O como cuando un arquitecto te hace un plano y un diseño perfectos de tu nueva casa pero luego a ti resulta que no te gusta cómo ha quedado. Bien es verdad que por muy bien que un médico actúe las expectativas de los usuarios pueden no verse nunca satisfechas porque son o pueden ser infinitas. Pero también ahí tiene el médico su papel de educador mediante el diálogo y la información adecuada. De manera que gestores y médicos han de cargar con la responsabilidad de la calidad. La Administración debe ser garante de la equidad, la accesibilidad, la confortabilidad, la seguridad y la intimidad de los usuarios. Y de la adecuada gestión de los recursos. En nuestras manos médicas están el peritaje y la empatía. Uno tiene que saber hacer bien su trabajo -hacer bien lo que hay que hacer- y debe saber transmitir confianza. Eso es.
La calidad objetiva se mide mediante el registro de escalas, diseños, objetivos y protocolos que están mucho más en los papeles que en la práctica diaria y a menudo alejados de la realidad clínica. No es infrecuente que a un trabajador sanitario lo evalúen más por los registros gráficos que haga que por el verdadero trabajo bien hecho. Es duro esto, eh; pero llega a ser así. Se puede llegar a priorizar el registro de lo que se va a hacer sobre la bondad del acto mismo. E igual podemos decir del cumplimiento de objetivos. El sistema propicia la cumplimentación en papel de los mismos sobre el trabajo abnegado con los pacientes. Vamos a ver, uno entiende que lo que se hace haya que registrarlo porque lo que no está escrito en ninguna parte simplemente no existe. Lo que critico es tanto afán de comparar para competir entre servicios y entre hospitales sin que tales registros obedezcan de verdad a la realidad controlada. Ha llegado tan lejos este afán registrador que existen rankings entre los distintos servicios y entre los hospitales andaluces. Aún sabiendo que no se pueden comparar realidades distintas porque las distintas Unidades Clínicas de los distintos hospitales andaluces no hacen lo mismo, ni siquiera los de un nivel parecido. Hay más: muchos servicios y algunos hospitales enteros se han acreditado en calidad, esto es, tienen el marchamo, el sello de una empresa externa que les acredita como hospitales o como servicios muy buenos, por encima de los demás. La norma ISSO, por ejemplo. Como puede ocurrir en cualquier fábrica. Pero es todo eso una pequeña farsa, un simulacro. La empresa externa responsable de la acreditación envía a un "chivato" varias semanas antes para que revise cómo están las cosas. Éste toma nota de las deficiencias que detecta y alerta al jefe del servicio o al gerente del hospital para que corrijan esos defectos para el día D, el día o los días en que se vaya a realizar la auditoría. Un simulacro. Se trata de tener la casa limpia para la visita. Luego, una vez terminada, las cosas pueden volver a lo de siempre. Algo parecido a la limpieza de las Urgencias cuando nos visita nuestra presidenta de la Junta, hay que esconder a los pacientes que atiborran y afean los pasillos.
La calidad subjetiva suele medirse mediante las encuestas de satisfacción y mediante el análisis de las reclamaciones y demandas.
Me da coraje de las encuestas, siempre salimos de sobresaliente. Más falsas que las de PRISA sobre intención de voto. El usuario medio que responde a las encuestas suele hacerlo a la salida del hospital donde ha estado ingresado. La mayoría de los que responden es porque les ha ido bien. Aquellos que salen insatisfechos no se molestan en contestar nada, simplemente se van cabreados. Y los que fallecen tampoco suelen entretenerse en tales minucias. Y sus familiares, menos aún.
En cuanto a las reclamaciones sí rompo una lanza a su favor. Tengo un gran respeto por las reclamaciones porque entiendo que detrás de cada una hay un paciente o un familiar que ha sufrido no sólo la privación de su salud sino el rigor frío y la aspereza de alguna de nuestras actuaciones cuando no la más pura negligencia. Y tampoco aquí actuamos bien. Lo sé por el tiempo -más de 20 años- que he sido jefe de sección. Por lo general, el médico siempre se pone a la defensiva. Es el paciente quien no se ha enterado de tal o cual cosa o ha tenido malos modos. No soy capaz de recordar una respuesta médica de autocrítica aceptando los términos de la reclamación que ha hecho el paciente o su familiar. Siempre respondemos con vaguedades "estamos trabajando a diario para subsanar esas deficiencias" y cosas así. Con todo, la gente reclama mucho menos de lo que debería, en ocasiones lo hace por naderías y deja pasar cosas gordas de verdad. Estoy seguro que en nuestro fuero interno -lo digo por mí mismo- sabemos que hemos metido la pata pero nos cuesta un güevo aceptarlo abierta y explícitamente.
Alguien que no me conozca bien puede pensar que soy un médico resentido, que cargo fieramente contra todo porque estoy dolido con algo o con alguien, porque pudiera, eventualmente, sentirme maltratado por la Administración. Rotundamente no. Soy un médico querido por mis pacientes y por mis compañeros, y tengo la satisfacción de mi trabajo que creo bien hecho. Mi discurso, por tanto, como el verso de Machado, brota de manantial sereno. Me mueve la rebeldía por ver que las cosas ya no son como antes, y que yo mismo, un todoterreno hospitalario, estoy perdiendo fuelle. Quizás también, no digo que no, por mi propia resistencia para aceptar que estamos en otros tiempos, en otro paradigma.
¿Qué ha pasado? ¿Por qué este deterioro en la calidad asistencial? -me preguntaba la otra noche en un chiringuito de playa un amigo.
Es muy complejo y yo no tengo la respuesta exacta. Ni siquiera aproximada. Pero os expreso mi opinión, cómo veo yo la cosa:
A mi modo de ver, el factor fundamental en el deterioro que veo de la calidad asistencial ha sido la enorme desproporción entre los avances médicos y tecnológicos, la carestía de los mismos, el progresivo envejecimiento de la población, las infinitas expectativas de los usuarios, por una parte... y la creación de recursos para asumir aquellos retos, por otra. En otras palabras: en estos últimos cuarenta años somos muchas más criaturas (en millones), más viejos, más necesitados de servicios médicos y sociales, más exigentes, la vida se ha encarecido muchísimo y no hay dinero para todo. O si lo hay, no está en disponibilidad de uso ni en las manos más adecuadas. Siendo, pues, éste el primum movens, la crisis y los recortes no han hecho otra cosa que empeorarlo todo. En este sentido la Administración tienen mucho en su "debe". Desde hace décadas se habla, se escribe, se debate acerca de los grandes retos sociales -que ya han llegado- como consecuencia de la sociedad del bienestar y del enorme envejecimiento poblacional. Se sabía de sobra que todo esto iba a pasar. Pero no se ha actuado. Miento, sí se ha actuado, pero me temo que en dirección desacertada. Ni de lejos se han creado los recursos mínimos para afrontar tales retos: plantillas no sólo al mínimo sino desmotivadas, no cobertura de bajas, amortizaciones de plazas de sanitarios que se jubilan, disminución de camas hospitalarias, falta de plazas de Residencias de ancianos, arbitrariedad interesada y enchufismo en la designación de cargos intermedios... No hurgaré más en la herida. A lo mejor es que no se ha podido hacer de otra manera. Que se ha cortado el chorro que fluía de Europa y nos hemos quedado tiesos. Vale. Pues que se diga, coño.
Hay otros factores, veamos: el cambio en el status laboral del médico. Antes, los médicos eran personajes heroicos que se ganaban el prestigio a base de un trabajo épico de 24 horas los 365 días del año. Al lado del cura eran las autoridades morales de nuestros pueblos. Y estaban totalmente implicados en el sistema. Mi amigo el "Pintor" bien pudiera haber sido el último representante de este modelo ya extinguido. En los hospitales, por su parte, no mandaban los gerentes, simples representantes obligados de la administración, sino los catedráticos y los jefes de Departamento, gente poderosa, prepotente y soberbia, de acuerdo -y no todos-, pero personas conocedoras de su oficio, con el culo "pelao" y el diente retorcido, pero mirando por el hospital como si fuera su cortijo. No, no digo que quiera volver a eso. Ha sido un logro extraordinario dotar a la profesión de un horario acorde con los tiempos y de despojar al sistema del nepotismo de antaño. Pero quizás nos hayamos pasado de rosca. Ahora, los médicos somos funcionarios, trabajadores por cuenta ajena, gente que echa sus horas y adiós mu buenas. Y no me pidas más, que ni mijita. Si las citas se demoran, si la observación está llena, si no hay camas libres, si la lista de espera se dispara... "No es mi problema, yo soy un simple trabajador". Hemos perdido -metámonos todos- aquel antiguo espíritu de "llamada", de vocación, de saberse persona escogida entre muchos para una misión muy especial y específica. Casi casi como los curas. Los curas buenos. No, ahora somos funcionarios. Y punto. No sé de qué manera se podría haber hecho, pero yo entiendo que la administración se ha equivocado al no implicar al personal sanitario -médicos y enfermeros- en un organigrama de más complicidad, de más compromiso.
Otro factor estrechamente relacionado con lo anterior es la desconfianza del personal sanitario sobre los gerentes y directivos, lo que llamamos desafección. Hoy los gerentes de los hospitales, por lo general, son prebostes de la casta política, de los del carnet en la boca, que se van rotando cada cuatro años más o menos -material fungible- y cuyos objetivos suelen ser cumplir las órdenes de "arriba" y procurar que los trapos sucios no salgan mucho en la prensa. En cuanto a los jefes de servicio y de sección, se están extinguiendo los de "pata negra", aquéllos que ganaron su estatus mediante oposición y han gozado siempre de un reconocido prestigio. En la actualidad, el jefe "tipo" que eligen los gestores suele ser un médico sin plaza, de menos de cincuenta años, cuya docilidad ha de ir necesariamente ligada a su precariedad contractual. Y estos gestores y jefes tienen bien aprendida la lección de los números, la cantidad sobre la calidad. La cultura asistencial que domina en mi hospital es resolver pronto, dar altas rápidas, proporcionar estancias cortas, venga vamos, el siguiente, no hay que pararse tanto, ya se verá más adelante en la consulta... Esta manera de actuar ha propiciado, creo yo, la sustitución del juicio y razonamiento clínicos (proceso necesariamente reposado y concienzudo) por la solicitud a la defensiva de pruebas complementarias. Y lo peor es que los residentes lo están aprendiendo. No, no me gusta lo que veo. Por otra parte se ha creado un ambiente sanitario de sentimiento de maltrato crónico. Es algo natural. Gestores y sindicatos se han mostrado la mar de dadivosos con los trabajadores, pero sólo de "boquilla". La Administración siempre pregona que su principal capital son sus trabajadores, pero éstos sentimos que no es así, que sólo es simulacro, propaganda barata. ¿De qué nos valen tantos días moscosos, días de vacaciones adicionales por antigüedad, días porque se opera tu suegro, días salientes de guardia, días... todo ello derechos legítimos, si luego no da cobertura suficiente para desarrollar el trabajo que se queda sin hacer? Al final, o no se hace o se lo tienen que repartir los compañeros. Y ya por último, lo de los recortes y los contratos al 75 y al 50% ha terminado por dar la puntilla.
La sociedad del bienestar nos ha hecho a todos más relajados. A los médicos, también. Eso se nota mucho en el trabajo diario. La gente no quiere problemas ni comeduras de coco. Queremos, lógicamente, disfrutar como todo el mundo, de nuestro tiempo libre, y no estar todo el día agobiados por un caso o estudiando a todas horas como hacíamos antes. Nos encontramos cómodos haciendo lo habitual, lo conocido, lo de todos los días. Es humano, y los médicos somos hombres y mujeres. Por difícil y compleja que sea, la tecnología médica acaba convirtiéndose en rutina. El radiólogo intervencionista, el cardiólogo o el neurocirujano, por poner ejemplos más llamativos, hacen cosas realmente increíbles, de ciencia ficción. De altísima escuela. Todos los especialistas, en general, poseen un grado excelente en su cualificación profesional. Pero nos hemos acostumbrado al "caso normal" "al paciente tipo" . Cualquier caso más complicado o más extraño -cosa que antes suponía un reto interesantísimo de estudio y de discusión- hoy lo espantamos hacia otros servicios u otros compañeros con la chirriante coletilla de "esto no es mío". Huimos de lo que no conocemos. Así que aquellos pacientes cuya enfermedad o dolencia se sale del guión previsto lo pasan mal por no encontrar un médico de confianza y de garantías que se haga cargo de sus cuidados. Se sienten como pelotas rodando de un lado a otro.
En fin... me conocéis, sabéis que soy hombre positivo y optimista. Solo que en lo que toca a mi oficio soy muy crítico y exigente. Conmigo, el primero.
Bueno, ya llegarán otros días en que os anime a seguir creyendo en nosotros y en nuestro sistema. Hoy he cogido un catarrazo hospitalario de mil demonios.
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