¿Recortes sanitarios o eficiencia médica?

El pasado año la Dirección Médica de mi hospital denegó un fármaco -de ésos que hoy llamamos caros- solicitado por mí para un paciente afectado por una determinada enfermedad reumática. Era la primera vez que me ocurría. Y me sentó fatal. ¿Quién se cree la directora que es -una médica de Digestivo que no tiene ni idea de esto- para negarse a una petición proveniente nada menos que del doctor Rivera, médico de los más conspicuos y considerados en el hospital? A esta gente de los despachos sólo les importa el ajuste de las cuentas, cerrar bien los balances. Como ellos no se encaran con los pacientes, ojos que no ven, corazón que no siente... Ésas y parecidas reflexiones ensartaba entonces con ánimo verdaderamente indignado. Sin embargo -justo es reconocerlo-, se me dieron por escrito las razones del rechazo y se me explicaron otras alternativas terapéuticas posibles. Por cierto que el uso de una de estas terapias más "normalita" (más barata, bastante más) resultó totalmente eficaz para mi paciente. Lección de humildad.

La mujer de quien os hablo ahora, otra paciente mía, no ha tenido tanta suerte. La conocí a primeros de Julio y ha muerto hace unos días, a últimos de Septiembre. Tenía un cáncer de páncreas ya bastante avanzado, con metástasis en el hígado y en el peritoneo. En semejante estadio de su enfermedad y con setenta años, el pronóstico es tan malísimo -tres meses de supervivencia como mucho- que no vale la pena intentar ningún tratamiento que no sea paliativo, es decir, sólo para mitigar el sufrimiento. Así se lo expliqué a sus hijas. Pero ya sabéis: "Doctor, mire usted que nos han dicho que por qué no la ve el oncólogo, a ver si se puede hacer algo más..." No te vas a poner ahora a regatearle algo tan sencillo a unos familiares tan sensibles en este contexto. Vale, consultamos con oncología. "Pero que sepáis que yo no lo tengo nada claro. Yo creo que esta mujer no se va a beneficiar de ninguna quimioterapia". "Bueno, doctor, pero nosotras nos quedamos más tranquilas". La pobre mujer se ha ido al cielo, pero ha tenido que soportar dos sesiones de quimio... innecesarias, caras y fastidiosas.

Un anciano de ochenta años, allegado mío, con una enfermedad arterioesclerótica generalizada ha sido rechazado por el equipo de cirugía vascular de su hospital a la hora de una eventual intervención quirúrgica sobre un aneurisma grande en la aorta abdominal. Las razones esgrimidas por sus cirujanos -compartidas plenamente por mí- hacen referencia a la avanzada edad y a la coexistencia de otros trastornos severos en otros órganos, principalmente un enfisema pulmonar con insuficiencia respiratoria. Sin embargo, me consta que algún miembro de la familia va diciendo por ahí que no operan al paciente por culpa de los recortes.


Ya lo sabéis: no soy experto en finanzas. Ni me gustan los números. Lo mío son las letras, no las del Tesoro, sino éstas, las que se escriben. Por eso, las reflexiones que vienen a continuación son sólo eso: reflexiones personales que no pretenden convencer a nadie de nada, sino exponer de una manera parcial y subjetiva cómo se pueden entender  los recortes por alguien que vive en la cocina del sistema. Soy consciente de que estoy pisando charcos cenagosos. Pero con vosotros hay confianza.

Me preocupa, claro está, como a cualquiera de vosotros si no más, todo lo relacionado con los recortes en sanidad. No puedo aceptar -no creo que jamás ocurra- lo del copago farmacéutico del 10% para los medicamentos carísimos, eso es imposible hombre. Nunca negaré asistencia a un enfermo sin papeles e inventaré argucias, si necesario fuera, para proporcionarle documentos, medicinas de "estraperlo" o citas médicas a escondidas, oficiosamente. No comparto del todo -y admito que puedo estar equivocado- el excesivo alarmismo actual de algunos medios alertando sobre la supuesta prohibición o limitación de determinados fármacos caros a pacientes cancerosos o con hepatitis C. Yo no he visto nada de eso. En los hospitales disponemos de unos Comités de Investigación y de Ética que vigilan cuidadosamente todos esos asuntos. Hasta el presente, lo que yo percibo de recortes en mi hospital afecta más al personal laboral que a los propios pacientes. Por ejemplo, la disminución significativa en los sueldos, la no sustitución de las bajas laborales, los contratos al 75%, la falta no infrecuente de cosas tan elementales como papel higiénico, folios, tinta-tonner... cosas de andar por casa.

Y hoy, cosa rara, no quiero meterme con los políticos ni con la política sanitaria. Para consuelo de mi amigo Daniel. Deseo hacer una crítica constructiva acerca de comportamientos habituales en los médicos y en la población sobre el mal uso de los recursos sanitarios. Y para ello voy a intentar desmenuzar tres grandes bloques de convicciones en la población que se dan como verdades absolutas.

El gasto médico.

No sabría yo cuantificarlo -doctores ha de tener la Iglesia-, pero en boca de los expertos una grandísima proporción de todo lo que se gasta en Sanidad es inducido por los médicos. Lógico que así sea. Y de esa ingente cantidad de dinero, la mayor parte se va en medicinas, recetas y pruebas diagnósticas. Eso tiene que ser así. No hay otra. De acuerdo. El problema surge cuando resulta que los médicos -metámonos todos y sálvese quien pueda- no somos conscientes de esta circunstancia, de que de nuestro bolígrafo, cual bisturí enloquecido, se origina una verdadera sangría de billetes; y si lo somos, nos da igual, no reparamos. Ejemplos, a patadas: por no enfrentarnos con un paciente determinado o por pura desidia recetamos fármacos innecesarios o incluso inútiles del todo; por novedad o por contagio de otros compañeros nos lanzamos por fármacos nuevos, mucho más publicitados y, desde luego, más caros. Miradme a mí mismo en el caso de mi paciente reumático. Por no "perder" un tiempo precioso en la consulta solicitamos ecocardiogramas o resonancias o cualquier otra prueba diagnóstica sin apercibirnos de que ya en su historia consta esa prueba realizada solamente dos meses antes. Y la repetimos sin más. Y ni se nos ocurre pensar en el gasto superfluo que estamos generando con esa actitud... Y hoy no toca el tema del gasto en recetas inducido por prebendas de los laboratorios. La receta que renta. 

Hasta donde yo se y conozco, los médicos del sistema público nos estamos convirtiendo en trabajadores por cuenta ajena, asalariados asépticos que acuden a echar su jornada lo más tranquilamente que sea posible, cuanto menos compromiso, cuanto más desafección con el sistema, mucho mejor. "Oye, que me han dicho que ya no trabajas de tarde, ¿es verdad?" "No, cuando no trabajo es por la mañana; por la tarde es que ni voy". No tanto, pero podemos llegar a eso. Creo que en este punto nos hemos equivocado todos, la Administración y nosotros. Una Empresa no puede dejar en manos de asalariados sin más la mayor parte de su presupuesto. Tiene la obligación de saber implicarlos, de hacerlos partícipes de los logros, de que sientan el proyecto como algo propio. Un médico implicado y comprometido mide y calcula, ahorra sin necesidad de racanería. Es eficiente. Ya sé que no es fácil, que los médicos somos muy nuestros, con intereses muy dispares, hijos cada uno de nuestros padres... Pero hay que intentarlo. Y nosotros, los médicos... En fin, yo estoy muy defraudado también de nosotros mismos, nos creemos el centro de todo, todo el mundo lo hace mal menos nosotros, desconfiamos sistemáticamente de nuestros gestores, a quienes consideramos médicos mediocres que se sirven de la politiquilla del hospital para medrar. No sé... llevo treinta y tres años de médico de hospital y esto no cambia.


Libertad de prescripción.


El médico no puede sentirse coartado por nada ni por nadie a la hora de prescribir. Tonterías. Una frase hecha rimbombante. Freedom for Catalonia. Lo mismo. Chorradas. ¿Quién es libre para nada? Todos estamos condicionados. A la hora de prescribir, el médico se encuentra tremendamente influenciado por su rutina, su experiencia, la de sus compañeros, su relación con la dirección del centro y con los laboratorios. Actuamos de manera que parece importarnos bien poco el precio de los medicamentos. Mirad, para que os hagáis una idea: la Clortalidona -fármaco antiguo para tratar la hipertensión- cuesta 2,5 euros una caja con 30 comprimidos; o sea, dos euros y medio al mes. El Valsartán -uno de los antihipertensivos modernos- cuesta entre 30 y 34 euros al mes. Y ambos sirven para  lo mismo. Pero hombre, me diréis, alguna o mucha diferencia habrá entre ellos, seguramente el más caro será también más potente, más eficaz. Sí, es cierto. El problema es que repartimos Valsartán a todo quisque con hipertensión aún sabiendo que una nada desdeñable proporción de pacientes hipertensos se controlaría perfectamente con Clortalidona u otro fármaco más barato. Pues no, Valsartán que te crió. Es muy fácil disparar con pólvora ajena, solemos decir, ¡verdad? Imaginaros que estos fármacos estuvieran expuestos en los mostradores del Mercadona con sus precios respectivos rotulados al pié. Siendo yo hipertenso y rácano probaría primero con el más barato, no lo dudéis ni por un momento. Si de verdad miráramos un poquito por nuestra Empresa otro gallo nos cantaría.

Yo quiero para el médico libertad de prescripción, claro que sí. Pero antes que eso debemos estar capacitados, ser honestos y eficientes. Y, sobre todo, libres de compromisos espurios con las firmas farmacéuticas.


Para el paciente, lo que haga falta.

En efecto. Pero ¿quién decide eso tan confuso de "lo que haga falta"? Deberían de consensuarlo el propio paciente y su médico. Yo tengo la impresión de que hoy en día les hacemos a los pacientes más cosas de las que son estrictamente necesarias. Y esto es seguramente inducido por la medicina defensiva y por la presión social. Todo es posible en medicina, pensamos. Y no es verdad. Hay muchas cosas imposibles. Y, por contra, las expectativas de la gente son insaciables. Y todo cuesta dinero, todo, maldita sea.

En clase, les insisto a los alumnos de medicina que ante cualquier decisión clínica que hayan de tomar en el futuro con sus pacientes han de plantearse siempre los binomios del beneficio/riesgo y del beneficio/coste. Para el paciente, lo que sea menester, sí, pero teniendo en cuenta siempre que el beneficio esperado de cualquier actuación nuestra sea superior al riesgo al que lo sometemos, no vaya a ser que fuera peor el remedio que la propia enfermedad. Y luego está el tema del coste. Esto es algo que la gente no acepta bien del todo, no nos vamos a poner a mirar el dinero cuando está por medio la vida de una persona. Pues aún así es necesario mirarlo. En primer lugar porque lo primero es el paciente, precisamente por eso. Si el beneficio esperado de un acto médico es muy pobre, casi despreciable, posiblemente faltemos a la ética llevándolo a cabo, máxime si entraña algún riesgo serio o si es muy caro. Arriesgar y gastar sin esperar beneficio es tontería ¿no? Y en segundo lugar porque parece que no hay dinero para todo. ¿O acaso sí que lo hay y lo estamos malversando?

Los cirujanos vasculares están deseosos de poner prótesis. Me consta. Es una de las tareas más fascinantes y agradecidas para ellos. Se trata de salvar vidas de verdad. Si un cirujano se echa atrás a la hora de una de estas intervenciones es por algo gordo. Ha medido la razón beneficio/riesgo y la ha encontrado desfavorable para el paciente. Ni siquiera se ha fijado en el coste, ha considerado que este hombre, allegado mío, tiene 80 años y un enfisema pulmonar y una arterioesclerosis generalizada y mucho riesgo de quedarse frito durante la anestesia o en el postoperatorio inmediato. Y ha pensado con buen criterio que "viva la gallinita con su pepita" hasta que Dios quiera. Para una vez que un médico actúa con sentido, encima le ponemos pegas.

Mi paciente del cáncer de páncreas, sin embargo, no debería de haber sido tratada con quimioterapia, desde mi punto de vista. Si aplicamos la razón beneficio/riesgo sabíamos de antemano que el beneficio sería nulo. Lo sabíamos. Tanto con quimio como sin ella la supervivencia iba a ser de tres meses mal contados. A lo mejor con quimio se alarga a cuatro. No vale la pena. Quizás sea ya la hora de proclamar que lo primero, el valor más absoluto, no es la vida, sino la vida digna. Y yo no quiero un mes más de vida indigna. Y encima con un tratamiento que me machaca el estómago y cuesta un pastón.
Algunos de estos supuestos podrían evitarse si pudiéramos ser absolutamente francos con nuestros pacientes. Pero entonces nos comportaríamos con crueldad. Y tampoco podemos. Yo no puedo decirle a la mujer del cáncer de páncreas "Mire usted, Aurora, lo suyo es cosa de tres meses hagamos lo que hagamos. Arregle usted sus asuntos particulares y domésticos, póngase en paz con Dios y con las criaturas y prepárese". Entonces, la mujer hubiese rechazado la quimio, ¿no creéis? A mí me gustaría que, llegado el caso, me lo dijeran así. Pero reconozco que nuestra sociedad no está preparada para esta crudeza.


Hoy, por tanto, no me meto con los políticos. Critico a los médicos. Tenemos mucho que mejorar. Nosotros que tanto rajamos de  una Administración castrante no queremos darnos cuenta de que con nuestra actitud y nuestra desafección estamos mordisqueando continuamente la hasta ahora generosa mano que, pese a todo, nos sigue dando de comer. Y no aprendemos, oye.